Beranda
Siapa Kami
Tentang Kami
Aksi Kami
Dampak Kami
Program
Kampanye
Storytelling
Video Retreat
Changemaker's Story
Lapak Hijau
Berita
Blog
Podcast
close
Cari untuk:
Nama Lengkap
(Required)
Asal Organisasi/Komunitas/Universitas
(Required)
(Jika tidak mewakili organisasi/instansi manapun, kamu dapat mengisi dengan "individu")
Usia
(Required)
Jenis Kelamin
(Required)
Perempuan
Laki-laki
Transgender
Tidak bersedia menyebutkan
Domisili (Kota/Kabupaten):
(Required)
Email
(Required)
Nomor HP/WhatsApp (Aktif)
(Required)
Apakah isu sosial yang paling kamu minati
(Required)
Isu Lingkungan (termasuk: krisis iklim, tambang, sampah dll)
Hak-Hak Masyarakat Adat
Pemberdayaan Perempuan
Anti-korupsi
Kesehatan
Pendidikan
(Pilh lebih dari satu jika diperlukan)
Apakah kamu aktif di media sosial?
(Required)
Ya
Tidak
Jika Ya, sebutkan akun media sosial yang kamu miliki
(Instagram/Tiktok/Youtube/Twitter)
Bagaimana kamu mengetahui informasi tentang Program WeSpeakUp.org?
(Required)
Media Sosial (Instagram/Tiktok/Twitter)
Teman/Komunitas
IG/WebSite WeSpeakUp.org
Other
Apakah kamu bersedia menerima upadate/undangan kegiatan dari WeSpeakUp.org?
(Required)
Ya
Tidak
PALU, 11 MEI 2025
INFORMASI PRIBADI
Nama Lengkap
(Required)
Asal Organisasi/Komunitas/Universitas
(Required)
(Jika tidak mewakili organisasi/instansi manapun, kamu dapat mengisi dengan "individu")
Usia
(Required)
Jenis Kelamin
(Required)
Perempuan
Laki-laki
Transgender
Tidak bersedia menyebutkan
Domisili (Kota/Kabupaten):
(Required)
Email
(Required)
Nomor HP/WhatsApp (Aktif)
(Required)
INFORMASI TERKAIT ISU SOSIAL
Apakah isu sosial yang paling kamu minati
(Required)
Isu Lingkungan (termasuk: krisis iklim, tambang, sampah dll)
Hak-Hak Masyarakat Adat
Pemberdayaan Perempuan
Anti-korupsi
Kesehatan
Pendidikan
(Pilh lebih dari satu jika diperlukan)
MEDIA SOSIAL
Apakah kamu aktif di media sosial?
(Required)
Ya
Tidak
Jika Ya, sebutkan akun media sosial yang kamu miliki
(Instagram/Tiktok/Youtube/Twitter)
KONFIRMASI PARTISIPASI
Apakah kamu bersedia mengikuti seluruh rangkaian acara Coaching Clinic Muda Bersua(ra) dari awal hingga akhir (09.00 - 12.00 WITA)?
(Required)
Ya
Tidak
Bagaimana kamu mengetahui informasi tentang Coaching Clinic Muda Bersua(ra) ini?
(Required)
Media Sosial (Instagram/Tiktok/Twitter)
Teman/Komunitas
IG/WebSite WeSpeakUp.org
Other
Apakah kamu bersedia menerima upadate/undangan kegiatan serupa dari WeSpeakUp.org?
(Required)
Ya
Tidak
PERNYATAAN & PERSETUJUAN
Dengan mengisi form ini saya menyetujui
(Required)
Dengan mengisi form ini saya menyetujui data yang saya berikan akan digunakan untuk keperluan administrasi acara dan saya bersedia dihubungi oleh panitia melalui WhatsApp atau email terkait acara.
Saya Setuju
(Required)
Saya setuju memberikan izin untuk gambar di mana saya tampak, untuk digunakan oleh WeSpeakUp.org untuk aktivitas publikasi dan hubungan masyarakat. Secara khusus, saya paham bahwa ini mungkin akan termasuk penggunaan di media cetak dan elektronik, termasuk internet dan platform media sosial resmi. Saya telah membaca dan memahami persetujuan ini, dan menyetujui pengumpulan, penggunaan, dan pengungkapan gambar saya.
INFORMASI PESERTA
Nama sesuai KTP
(Required)
Nomor Induk Kependudukan (NIK)
(Required)
Nama Organisasi/Komunitas (jika ada)
(Required)
Jika tidak ada, dapat diisi dengan tanda strip "-"
Alamat Tempat Tinggal
(Required)
Unggah Scan/Foto KTP di sini
(Required)
Accepted file types: jpg, png, pdf, word, Max. file size: 128 MB.
Email
(Required)
No. Telepon/Handphone
(Required)
Informasi Kontak Darurat
Nama Kontak Darurat
(Required)
Hubungannya dengan Anda
(Required)
Nomor Telepon/Handphone
(Required)
Nomor Kontak Alternatif
(Required)
Seperti nomor telepon lainnya atau alamat email.
Informasi Lainnya
Ukuran Kaos/T-Shirt
(Required)
Diet Khusus/Alergi Makanan (Jika Ada)
Gluten-free
Vegetarian
Vegan
Lainnya
Diet Khusus/Alergi Makanan lainnya (Jelaskan)
Jika tidak ada, bisa diisi dengan tanda strip "-"
INFORMASI PERJALANAN
**tuliskan nama airport/terminal bus/stasiun kereta dengan rinci
Airport/Terminal Bus/Stasiun Kereta keberangkatan:
(Required)
Airport/Terminal Bus/Stasiun Kereta Kepulangan:
(Required)
PERSETUJUAN UNTUK MENERIMA INFORMASI TERKAIT WESPEAKUP.ORG
Ingin selalu terhubung dengan kegiatan terbaru WeSpeakUp.org? Berikan tanda centang jika kamu ingin/tidak ingin kami mengirimkan update berita langsung ke email/nomor WhatsApp kamu.
(Required)
Saya ingin menerima update berita WeSpeakUp.org melalui email
Saya ingin menerima update berita WeSpeakUp.org melalui WA
Saya tidak ingin menerima update berita WeSpeakUp.org
PERSETUJUAN UNTUK PENGGUNAAN GAMBAR/VIDEO
WeSpeakUp.org akan memproduksi bahan-bahan publikasi dan melakukan kampanye kolektif dari hasil pembelajaran kegiatan Muda Bersua(ra) dari waktu ke waktu dengan tujuan: a. Mempublikasikan portfolio kegiatan Muda Bersua(ra) secara independen dan secara bersama-sama dengan komunitas She Creates Change dan We Create Change serta Community Partners. b. Memperkenalkan ke masyarakat luas program dan kampanye yang dilakukan WeSpeakUp.org. Tujuan-tujuan tersebut dicapai melalui produksi dan distribusi bahan promosi melalui media digital termasuk: 1. Publikasi dan promosi termasuk dalam situs internet (website WeSpeakUp.org), platform media sosial resmi (Instagram, YouTube, TikTok dan Linkedin). 2. Publikasi program : laporan kegiatan dan poster .
Nama
(Required)
Date
(Required)
DD slash MM slash YYYY
Consent
Saya setuju
Saya memberikan izin untuk gambar di mana saya tampak, untuk digunakan oleh WeSpeakUp.org untuk aktivitas publikasi dan hubungan masyarakat.
Secara khusus, saya paham bahwa ini mungkin akan termasuk penggunaan di media cetak dan elektronik, termasuk internet dan platform media sosial resmi.
Saya telah membaca dan memahami persetujuan ini, dan menyetujui pengumpulan, penggunaan dan pengungkapan gambar saya.
LAINNYA
Apakah ada informasi tambahan yang perlu diberitahukan terkait dengan partisipasi Anda?
CHECK OUT
Apa yang kamu dapat di kelas ini?
Nama
(Required)
Apa materi yang paling menarik setelah mengikuti sesi ini?
(Required)
Sebutkan tiga kata kunci yang menurutmu penting dari sesi hari ini!
(Required)
EVALUASI
masukan teman-teman sangat berarti buat kami
Apa yang sudah berjalan baik dari acara ini?
(Required)
Apa yang perlu ditingkatkan jika kami menyelenggarakan acara serupa?
(Required)
Nama kamu?
(Required)
Asal Organisasi/Instansi
(Required)
Jika tidak mewakili organisasi/instansi manapun, kamu dapat mengisi dengan "Individu"
Email
(Required)
Usia
(Required)
Nomor Telepon/HP
(Required)
Gender
(Required)
Perempuan
Laki-laki
Transgender
Tidak bersedia menyebutkan
Nama kamu?
(Required)
Asal Organisasi/Instansi
(Required)
Jika tidak mewakili organisasi/instansi manapun, kamu dapat mengisi dengan "Individu"
Email
(Required)
Nomor Telepon/HP
(Required)
Usia
(Required)
Cukup isi dengan angka
Gender
(Required)
Perempuan
Laki-laki
Transgender
Tidak bersedia menyebutkan
Pertanyaan Pra Kelas Belajar Bersama
Silakan jawab pertanyaan-pertanyaan berikut sesuai dengan pengalaman kamu!
Sebutkan perangkat Internet yang paling sering kamu gunakan
(Required)
Biasanya, kamu menggunakan internet untuk keperluan apa saja?
(Required)
Apakah kamu pengguna media sosial? Jika iya, apa saja media sosial yang kamu miliki?
(Required)
Add
Remove
Jika kamu tidak menggunakan media sosial, kamu dapat menjawab dengan tanda strip "-"
Apa saja tantangan yang sering kamu hadapi ketika menggunakan internet dan media sosial?
(Required)
Apakah kamu bersedia menerima update/undangan kegiatan serupa dari WeSpeakUp.org?
(Required)
Ya
Tidak
Nama
(Required)
Organisasi / Institusi
No. Ponsel
(Required)
Alamat Email
(Required)
Apakah kamu bersedia menerima update kegiatan WeSpeakUp.org?
(Required)
Bersedia
Tidak bersedia
DAFTAR HADIR
Nama
(Required)
Organisasi
No. Ponsel
(Required)
Alamat Email
(Required)
Gender
(Required)
Perempuan
Laki-laki
Non Binary
Transgender
Tida bersedia menanyakan
pilih opsi gender
Usia
(Required)
Please enter a number greater than or equal to
1
.
EVALUASI
masukan teman-teman sangat berarti buat kami
Apa yang sudah berjalan baik dari acara ini?
Apa yang perlu ditingkatkan jika kami menyelenggarakan acara serupa?
Nama
(Required)
Alamat Email
(Required)
No. HP
(Required)
Please enter a number greater than or equal to
0
.
Asal Organisasi
Opsional
Gender
(Required)
Pilih opsi gender
Perempuan
Laki-laki
Non Binary
Transgender
Tidak Bersedia Menyatakan
Usia
(Required)
Please enter a number from
1
to
100
.
Apakah kamu bersedia menerima update terkait program atau kegiatan WeSpeakUp.org ?
(Required)
Ya
idak
Nama
(Required)
Alamat Email
(Required)
No. HP
(Required)
Please enter a number greater than or equal to
0
.
Asal Organisasi
Opsional
Gender
(Required)
Pilih opsi gender
Perempuan
Laki-laki
Non Binary
Transgender
Tidak Bersedia Menyatakan
Usia
(Required)
Please enter a number from
1
to
100
.
Apakah kamu bersedia menerima update terkait program atau kegiatan WeSpeakUp.org ?
(Required)
Ya
idak
WeSpeakUp.org © 2023 | All Rights Reserved
Ikuti Kami
Visit our Facebook
Visit our Instagram
Visit our Twitter
Visit our LinkedIn
Visit our YouTube channel
Hubungi Kami
contact@wespeakup.org
search
close
bars
angle-double-down
linkedin
facebook
pinterest
youtube
rss
twitter
instagram
facebook-blank
rss-blank
linkedin-blank
pinterest
youtube
twitter
instagram
