Formulir Konfirmasi Peserta - Muda Bersua(ra) Batch #2 Bali & Nusa Tenggara

Selamat datang di kegiatan Muda Bersua(ra) Batch #2 Regional Bali & Nusa Tenggara! Kegiatan ini diselenggarakan di Kupang, Nusa Tenggara Timur pada 24-28 September 2025 yang difasilitasi WeSpeakUp.org. Formulir berikut merupakan informasi dan dokumen yang diperlukan untuk mengatur partisipasimu dalam kegiatan ini. Harap mengisi form berikut untuk mengkonfirmasi partisipasimu, melalui email kepada nafilah@wespeakup.org atau WhatsApp: +62 851-9863-6422 paling lambat 28 Juli 2025.

INFORMASI PESERTA

Untuk profil di handbook.
Contoh: Kupang, 16 September 1999
Jika tidak ada, dapat diisi dengan tanda strip "-"
Deskripsi singkat tentang diri dan aktivitas terkini kurang lebih dalam 150 kata. Contoh: Kurnia Widyawati adalah seorang aktivis yang telah menyaksikan sendiri dampak buruk pembangunan Pembangkit Listrik Tenaga Air (PLTA) di tempat tinggalnya di Poso. Pengalaman ini semakin memperkuat tekadnya untuk mengadvokasi isu krisis iklim dan kerusakan lingkungan. Nia, begitu ia biasa disapa, dengan gigih mengkampanyekan mengenai dampak negatif proyek PLTA yang dianggap sebagai "solusi palsu" dan bukan solusi sesungguhnya. Tidak hanya terjadi di Poso, tetapi juga di banyak wilayah lain di Indonesia. Nia mengungkapkan bahwa dampak negatif PLTA meliputi kerusakan rumah, pengeboman dan pengerukan sungai, pembuangan limbah proyek ke sungai, serta hilangnya sumber air bersih dan lahan. Sebagai aktivis perempuan di Poso, Nia berjuang untuk mengajukan tuntutan kepada pemerintah dan melibatkan masyarakat secara luas di Poso. Menurutnya, proses pembangunan PLTA ini sangat minim konsultasi dengan warga, apalagi perempuan - suaranya sangat kurang didengar dalam pengambilan keputusan. Nia berharap dapat mendapatkan dukungan publik untuk memperjuangkan solusi nyata terhadap krisis iklim bersama perempuan di akar rumput.
Accepted file types: jpg, png, pdf, word, Max. file size: 128 MB.
Foto ini akan digunakan untuk dokumen Handbook Profil Peserta, pastikan kamu memilih foto close-up terbaikmu dengan ketentuan: Wajah yang terlihat jelas dari kepala hingga bahu/dada.
Accepted file types: jpg, png, pdf, word, Max. file size: 128 MB.
Drop files here or
Accepted file types: jpg, png, Max. file size: 50 MB, Max. files: 3.
    1. Pilih 3 foto bebas yang menurut dirimu sangat mewakili rasa bangga pada dirimu sendiri selama kamu berproses dalam aktivismemu selama ini. 2. Bisa foto dirimu sendiri, kegiatan yang kamu ikuti, momen bersama keluarga, teman-teman, maupun kolega, saat beraktivitas di organisasi, kampus, tempat kerja, dan lain-lain. 3. Foto boleh menampakkan wajahmu maupun foto tanpa wajah seperti objek tempat, dan lain-lain. 4. Foto harus dokumen asli milikmu, bisa yang kamu ambil sendiri maupun dari dokumentasi aktivitas orang terdekat dan organisasimu.

    Informasi Kontak Darurat

    Seperti nomor telepon lainnya atau alamat email.

    Informasi Lainnya

    Diet Khusus/Alergi Makanan (Jika Ada)
    Jika tidak ada, bisa diisi dengan tanda strip "-"

    INFORMASI PERJALANAN

    **tuliskan nama airport/terminal bus/stasiun kereta dengan rinci. Jika berangkat menggunakan travel atau kendaraan pribadi dapat diperjelas perjalanan dari kota apa.

    PERSETUJUAN UNTUK MENERIMA INFORMASI TERKAIT WESPEAKUP.ORG

    Ingin selalu terhubung dengan kegiatan terbaru WeSpeakUp.org? Berikan tanda centang jika kamu ingin/tidak ingin kami mengirimkan update berita langsung ke email/nomor WhatsApp kamu.(Required)

    PERSETUJUAN UNTUK PENGGUNAAN GAMBAR/VIDEO

    WeSpeakUp.org akan memproduksi materi publikasi dan melakukan kampanye kolektif dari hasil pembelajaran kegiatan Muda Bersua(ra) dari waktu ke waktu dengan tujuan: a. Mempublikasikan portfolio kegiatan Muda Bersua(ra) secara independen dan secara bersama-sama dengan komunitas She Creates Change dan We Create Change serta Community Partners. b. Memperkenalkan ke masyarakat luas program dan kampanye yang dilakukan WeSpeakUp.org. Tujuan-tujuan tersebut dicapai melalui produksi dan distribusi bahan promosi melalui media digital termasuk: 1. Publikasi dan promosi termasuk dalam situs internet (website WeSpeakUp.org), platform media sosial resmi (Instagram, YouTube, TikTok dan LinkedIn). 2. Publikasi program : laporan kegiatan dan poster .
    DD slash MM slash YYYY
    Tanggal hari ini/tanggal pengisian data.

    SURAT PERNYATAAN RIWAYAT ANTI KEKERASAN

    Silakan unggah Surat Pernyataan Riwayat Anti Kekerasan yang sudah dilengkapi dan ditandatangani di bawah ini.
    Accepted file types: word, docx, pdf, Max. file size: 128 MB.

    Bagian khusus diisi oleh Partisipan Community Partner

    Bagian ini hanya wajib diisi oleh partisipan yang berasal dari undangan community partner. Logo akan dipergunakan untuk kepentingan publikasi seperti pencantuman di handbook, poster promo pre-during-after event di kanal media sosial wespeakup.org.
    Accepted file types: jpg, png, Max. file size: 128 MB.
    Apakah ada informasi tambahan yang perlu diberitahukan terkait dengan partisipasi Anda?

    Lihat artikel lainnya

    linkedin facebook pinterest youtube rss twitter instagram facebook-blank rss-blank linkedin-blank pinterest youtube twitter instagram